@所有市民，佛山市醫(yī)療保障局禪城分局發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管倡議書》，請遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線，自覺使用好“看病錢”“救命錢”。

醫(yī)保基金監(jiān)管倡議書

全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作者和參保人員：

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，管好用好醫(yī)保基金是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的生命線。為確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，在全社會營造誠信守法醫(yī)保的濃厚氛圍，佛山市醫(yī)保局禪城分局提出如下倡議：

一、增強(qiáng)法治意識，自覺筑牢思想防線

學(xué)習(xí)宣傳《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《國家醫(yī)療保障局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》等法律法規(guī)、政策規(guī)定和各項制度，營造全民學(xué)法、知法、懂法、守法的良好氛圍，提高全民醫(yī)保法治意識、誠信意識。

二、規(guī)范使用基金，堅守政策法規(guī)底線

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、參保人員要充分發(fā)揮主人翁精神，主動規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，堅守政策法規(guī)底線；積極關(guān)注醫(yī)保待遇、基金使用等方面的熱點(diǎn)問題，提出意見建議；積極舉報涉嫌欺詐騙保的違法違規(guī)行為，共同肩負(fù)起維護(hù)醫(yī)保基金安全責(zé)任。

三、維護(hù)基金安全，遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，誠信履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范診療行為。醫(yī)務(wù)工作者要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策法規(guī)，堅持因病施治、科學(xué)診療、規(guī)范服務(wù)，堅決守好醫(yī)保基金安全使用的關(guān)口。參保人員要從我做起，珍惜醫(yī)保權(quán)益，維護(hù)基金安全，遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線。

希望社會各界更加關(guān)注、支持、監(jiān)督醫(yī)療保障工作，共同努力，讓醫(yī)療保障工作真正成為讓黨和政府放心、讓參保人員滿意的民生工程。市民若發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可以撥打12345進(jìn)行電話舉報，也可以通過國家、省、市醫(yī)療保障部門的官方網(wǎng)站和微信公眾號、來信來訪等方式進(jìn)行舉報。

關(guān)于涉嫌騙取醫(yī)療保障待遇的警示案例

一、基本案情

2021年，禪城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核時，發(fā)現(xiàn)參保人劉某在享受門特病種待遇期間，存在多次以就醫(yī)方式獲取超量開出藥品情況。經(jīng)核查，參保人通過微信病友群了解到同病種患者，因未參保或參保信息異常等問題無法享受醫(yī)保待遇情況，同時參保人劉某本人病情較為穩(wěn)定，年度無需使用完所有門特病種定額，遂萌生替代別人開藥收取好處費(fèi)的想法。2018年至2020年，劉某分別在2家醫(yī)院通過輪流開藥的方式，不合理開取藥品合計48.65萬元。經(jīng)專家評審認(rèn)定參保人劉某就診的藥量，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出個人使用藥品的最大使用劑量，合計超量社保支付藥品4萬多粒，經(jīng)換算共計造成醫(yī)保基金支出16.42萬元。同時劉某在2018年至2020年期間通過在2家醫(yī)院輪流開藥的方式幫他人開藥20余次，后在院外進(jìn)行交易，將開出藥品轉(zhuǎn)賣給他人，并按次多收取100-150元好處費(fèi)。根據(jù)核查掌握的情況，我局立即予以立案處理。

二、處理結(jié)果

劉某因違反《中華人民共和國社會保險法》第八十八條及第九十四條規(guī)定，且因其詐騙金額達(dá)到6000元以上，符合《全國人大常委會關(guān)于第266條的解釋》及《廣東省高級人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》所指的違法行為，依據(jù)《佛山市醫(yī)療保障局 公安局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》的規(guī)定，予以移送司法機(jī)關(guān)處理。

三、案例解析

門診特定病種待遇是為解決參保人因患慢性病或重大特定疾病需要長期門診治療的費(fèi)用問題而建立的一項門診保障制度，實行病種準(zhǔn)入和定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保人員經(jīng)審核取得門診特定病種資格后，需選擇3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。

本案中劉某利用享受門診特定病種待遇的機(jī)會，從2018年至2020年，分別在2家醫(yī)院通過輪流開藥的方式，為他人代開藥品并從中獲利，共計造成醫(yī)保基金支出16.42萬元。其行為構(gòu)成《中華人民共和國社會保險法》第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”及第九十四條“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”的違法行為。符合《中華人民共和國刑法》第二百六十六條“詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)”。因其詐騙金額達(dá)到6000元以上，符合《全國人大常委會關(guān)于第266條的解釋》及《廣東省高級人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《佛山市醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保案件與刑事司法工作銜接辦法》予以移送公安機(jī)關(guān)。

四、案例警示

醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，欺詐騙取醫(yī)保基金，最終損害的是全體參保人的切身利益。佛山市醫(yī)療保障局禪城分局自成立以來，堅持從嚴(yán)監(jiān)管，對采取欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出的行為實行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅決查處、絕不姑息。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部《關(guān)于建立犯罪人員記錄制度的意見》，對于受到刑事處罰的犯罪人員信息，公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)、人民檢察院、司法行政機(jī)關(guān)將分別進(jìn)行記錄，并依照法律法規(guī)對外提供查詢。犯罪記錄會對犯罪人員本人及子女考錄公務(wù)員、警察、服現(xiàn)役、入黨政審等造成影響。在此，醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人要樹牢法治意識、自覺遵紀(jì)守法，知敬畏、存戒懼、守底線，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險，為一時私利而悔恨終生。

打擊欺詐騙保行為是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任，維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)乎全體參保人員切身利益。希望廣大參保人員和社會各界能夠積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為線索，及時向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。對舉報線索經(jīng)查屬實的，醫(yī)保部門將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以最高10萬元的獎勵。

免責(zé)聲明：市場有風(fēng)險，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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